習志野市　　　　居宅介護支援事業所のみなさまへ

 

居宅介護支援事業所の指定等の申請について
平成30年4月1日より、事業所の所在地が習志野市である居宅介護支援事業所の指定は、習志野市が行うこととなりました。
新規指定や更新等の申請にあたっては、下記の書類を窓口または郵送にて提出して下さい。
なお、事業所の設備については、必ずあらかじめ消防本部予防課と事前協議し、必要な消防設備を備えてください。
書類の提出期限
・指定申請：指定開始年月日の1か月前まで
・更新申請：有効期間満了日の1か月前まで
・変更、再開の届出：変更、再開の10日後以内
・廃止、休止の届出：廃止、休止の1か月前まで
※提出した書類に不備がある場合、差し替え等が必要となりますので上記の提出期限より日にちに余裕をもって申請してください。

指定等の申請に必要な書類について
（1）指定申請
指定申請に必要な書類と記載方法についてはこちらのファイルを参照してください。
また、作成にあたっては、必ずこちらのファイルのチェックリストで漏れがないかチェックをしてください。
なお、参考様式についてはこちらに掲載してある内容の記載があれば、任意の書式で構いません。
指定申請に必要な書類と記載方法について（PDF：208KB）
指定申請の様式
番号
書類名称
記載例
1
第1号様式　指定申請書(ワード:23KB)

2
付表(エクセル:16KB)
付表（記載例）(PDF:172KB)

付表別表(ワード:38KB)
付表別表（記載例）(PDF:68KB)
3
参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル:32KB)
参考様式1（記載例）(PDF:185KB)
4
参考様式2　職員配置状況表(エクセル:24KB)
参考様式2（記載例）(PDF:63KB)

参考様式3　事業所の管理者の経歴書
参考様式3（記載例）
6
参考様式4　事業所の平面図(エクセル:27KB)
参考様式4（記載例）(PDF:238KB)
7
参考様式5　当該事業に係る備品一覧(ワード:31KB)
参考様式5（記載例）(PDF:173KB)
8
参考様式6　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード:27KB)
参考様式6（記載例）(PDF:84KB)
9
参考様式7　誓約書(ワード:72KB)
参考様式7（記載例）(PDF:258KB)
11
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）特定事業所加算に係る届出書（別紙10‐2）(エクセル:98KB)

（2）指定更新申請
平成18年4月1日の介護保険法の改正により、指定の更新制度が設けられたため、指定事業者は6年ごとに更新を受けなければ介護保険事業者としての効力を失うことになります。有効期間終了の1か月前までに更新申請書と添付書類を提出してください。
なお、添付書類は新規指定申請時と同じです。上記の「指定申請に必要な書類と記載方法について」を参考に、更新時点の状況で作成をお願いします。
第3号様式　指定更新申請書（ワード：23KB）
（3）変更届
届出済の内容に変更が生じたときや法改正等に伴い届出事項が追加・変更になったときは、変更届を提出してください。
変更届に必要な書類と記載方法についてはこちらのファイルを参照してください。
なお、変更届出書以外の様式は上記の指定申請の様式と共通です。
変更届に必要な書類と記載方法（PDF：78KB）
第5号様式　変更届出書（ワード：21KB）
（4）廃止・休止・再開届
事業を廃止・休止・再開するときは、廃止・休止・再開届を提出してください。
再開の場合は、添付書類が必要となります。必要な書類と記載方法についてはこちらのファイルを参照してください。
なお、廃止・休止・再開届出書以外の様式は上記の指定申請の様式と共通です。
また、廃止・休止をする場合は、利用者に必要なサービスが継続して提供されるよう、他事業所の紹介や適切な引継ぎ等を行ってください。